Resumo
Introdução: A subnotificação de eventos adversos pela equipe assistencial é uma importante limitação em serviços de saúde e pode ser consequência de: tempo exigido para notificar; medo das consequências à notificação; falta de feedback e incerteza sobre o que notificar. Objetivo: Avaliar o impacto do número de notificações voluntárias, após treinamentos da equipe assistencial por meio de gamificação em um hospital sentinela de Salvador/BA. Métodos: Estudo descritivo longitudinal, realizado entre jan/22 a jun/23 em um hospital terciário de Salvador/BA. Foram realizados treinamentos lúdicos à equipe assistencial através de jogos em duas etapas: jun/22 e jan/23. Para isso, as enfermarias eram visitadas diariamente pelo estagiário de farmácia a fim de alcançar maior número de colaboradores (Médicos, Enfermeiros e Técnicos de enfermagem). Os jogos abordavam questões sobre: como e onde notificar eventos adversos; importância das ações de farmacovigilância e cultura de segurança do paciente. Cartas devolutivas com chocolates passaram a ser enviadas aos notificadores mensalmente e, a partir de jun/22, o colaborador que realizou maior número de notificação por mês recebeu um certificado de boas práticas institucionais. Por fim, um vídeo sobre o tema foi disponibilizado na plataforma de treinamentos institucional. Para avaliação dos resultados, as informações foram extraídas do banco de dados do serviço de farmacovigilância da instituição e o impacto das ações foi medido através do comparativo médio percentual do número de notificações por semestre após as duas etapas do estudo, onde o programa Microsoft Office 365 Excel foi utilizado. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética, CAAE: 70731023.2.0000.5520. Resultado e Conclusão: A média mensal de notificações previamente as etapas de intervenções era 72, a qual aumentou para 85 após primeira fase de treinamentos e para 100, após segunda fase. Isso significa que após a primeira etapa de treinamentos, houve um aumento de 18%, em virtude da recente implantação das medidas de incentivo à notificação. Entretanto, após segunda etapa de treinamento, houve um aumento médio percentual para 38,9% quando comparado a etapa inicial, evidenciando efetividade nas ações de engajamento e fortalecimento das ações de farmacovigilância. Reduzir os casos de subnotificação é um desafio e muitas vezes está associado ao desconhecimento da equipe assistencial sobre a importância das ações de farmacovigilância. Os resultados apresentados fortalecem a importância de ações contínuas desmistificando a cultura punitiva e evidenciando a associação das ações de farmacovigilância à segurança do paciente. A subnotificação é uma realidade no âmbito hospitalar, por isso é necessário intensificar entre os profissionais de saúde a importância da notificação voluntária, a fim de favorecer a análise de possíveis eventos adversos, garantir maior segurança nos cuidados prestados ao paciente.

Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Copyright (c) 2026 Aline Cristina Luz, Samuel Araujo dos Santos, Daniel Santos da Silva, Clara Liz Brito Silva, Heidy Victoria Souza dos Santos, Brenda Louise Dias Machado
